Péče o novorozence na hranici viability

Úvod

Základní Definice

Viabilita = schopnost plodu přežít mimo dělohu 

Vitalita = známky života (srdeční akce, dýchání, svalový tonus)

Novorozenci narození před 22. týdnem těhotenství nejsou mimo dělohu schopni přežít. Důvodem je nezralost plic, které v této fázi vývoje neumožňují výměnu krevních plynů ani při použití nejmodernějších technologií současné neonatální péče. Hranice viability je ve většině zemí stanovena na 24.týden těhotenství.

Hranice viability v ČR je stanovena na 24+0 týdnů těhotenství

Děti narozené na hranici viability v období mezi 22. a 24. týdnem představují tzv.šedou zónu. Je to skupina extrémně nezralých novorozenců s velmi nejistou a často velmi nepříznivou prognózou (péče o novorozence na hranici viability). K jejich přežití je vždy nutné zahájení intenzivní péče, které je spojené s rutinními invazivními procedurami.

Vzhledem k nízké pravděpodobnosti přežití bez významného psychomotorického postižení není v těchto případech často zahájení intenzivní péče v nejlepším zájmu narozeného dítěte. Vždy je nutné individuální posouzení všech rizik pro daného novorozence v kontextu aktuální situace a preferencí konkrétní rodiny.

Hranice viability/"šedá zóna" 22+0 až 23+6 týdne těhotenství

Faktory ovlivňující outcome (+ protektivní)

Seznam rizikových faktorů

Gestační věk (+ každý den zlepšuje outcome, často nejistá datace těhotenství)

Porodní hmotnost (+ každých 100g zlepšuje outcome)

Pohlaví (+ ženské pohlaví)

Četnost těhotenství (+ jednočetné)

Antenatální kůra kortikosteroidů

Porod v perinatologickém centru

Pravděpodobnost přežití a těžkého neurologického deficitu periviabilních novorozenců

Přežití odpovídající gestačnímu týdnu (22 – 25. týden gravidity) dětí porozených v Perinatálním centru

NeoPaliativa | periviabilni nov.outcome final
* Death or profound impairment and death or neurodevelopmental impairment determined for 4165 examined infants; death at 18-22 month determination made using a denominator of all 4446 cohort infants.
KALKULÁTOR NICHD: https://www.nichd.nih.gov/research/supported/EPBO/use

Typ poskytované péče

Typ péče u periviabilních dětí se liší v jednotlivých zemích i v rámci České republiky v jednotlivých perinatolologických centrech. Obecná shoda panuje v tom, že pod 22.gestační týden se doporučuje pouze komfortní péče a naopak u dětí narozených nad 25.týden by měla být zahájena plná intenzivní péče (AAP).

Doporučení o typu péče na hranici viability  v jednotlivých mezinárodních centrech

NeoPaliativa | obr

Guidelines for the Management of Extremely Premature Deliveries: A Systematic Review http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2015/07/08/peds.2015-0542

Péče na hranici viability v ÚPMD

  • 22+0 až 22+6 tt : resuscitace se standardně nezahajuje, nenabízí, komfortní péče
  • 23+0 až 23+6 tt : respektování přání rodičů, resuscitace se zahajuje v případě jejich souhlasu (informovaný souhlas) a optimálním stavu novorozence po porodu, přechod na komfortně paliativní péči v případě potřeby
  • nad 24+0 tt: standardní je resuscitace a plná péče

Komunikace s rodiči, rozhodování o poskytnuté péči

Vždy je nutné pečlivé individuální posouzení rizik a pravděpodobnosti vývoje pro daného novorozence (viz.výše) v kontextu používaných doporučení konkrétního pracoviště. V další fázi je klíčový empatický a otevřený rozhovor s rodiči, během kterého je nutné probrat hlavní rizika, odhadovanou pravděpodobnost přežití a psychomotorického postižení a navrhnout možné postupy. Důležité je vysvětlení prognostické nejistoty plynoucí z mnoha faktorů v periviabilním období.

Preference rodičů a vnímaní kvality života se mohou významně měnit s kulturními, spirituálními a náboženskými rozdíly mezi rodinami, ne vždy jsou v jejich rozhodování nejdůležitější kvantitativní prediktory přežití nebo těžkého postižení. Tyto faktory je nutné citlivě prodiskutovat a zohlednit. Pokud dojde ke konsenzu, že pravděpodobnost nepříznivého outcomu, i přes vysoce specializovanou péči, významně převyšuje pravděpodobnost přežití a dosažení kvalitního života, je péče přesměrována na komfortně paliativní cíle a psychosoiciální podporu dané rodiny.

Přestože posouzení vitality novorozence po porodu hraje při rozhodování o zahájení intenzivní péče zásadní roli, odložená volba typu poskytnuté péče pouze podle vitality a expertního odhadu přítomného neonatologa se nedoporučuje. Pokud z logistických důvodů není možná před porodem adekvátní komunikace s rodinou a nejsou jasná její stanoviska, je přijatelnější postup intenzivní péči zahájit a ev. ji při negativním vývoji nebo nově zjištěných závažných skutečnostech ukončit. Rodiče by také měli být informovaní o možné změně domluveného postupu podle vývoje po porodu (např. nezahájení intenzivní péče při těžké poruše adaptace nebo při klinicky zjištěné výraznější nezralosti).

Kazuistika – příklad dobré praxe

Výchozí Parametry

NeoPaliativa | kalkulator kazuistika 1
  • matka I/0, 25 let, těhotenství dosud bez problémů
  • přichází v 23+1 tt do porodnice pro odtok plodové vody a nepravidelné kontrakce, příjem na odd.rizikového těhotenství, sonografické vyšetření s nálezem jednoho vitálního plodu s odhadovanou váhou 500g, potvrzen předčasný odtok plodové vody
  • zahájena tokolýza a podána první dávka antenatální kortikoidní kúry k urychlení plicní zralosti plodu a tokolýza, dle výsledků antibiotická terapie
NeoPaliativa | kalkulator kazuistika 2
  • Vypočítaný individuální neonatální outcome (NCIHD kalkulátor): 3% přežití bez závažného neurologického deficitu

Konziliární rozhovor s rodiči

  • rozhovor za účasti gynekologa a neonatologa (+ v optimálním případě člena podpůrného týmu)
  • podrobně probrán aktuální stav, možnosti terapie a vývoje situace, rizika jak pro matku tak pro dítě
  • rodiče se shodují na nezahajování intenzivní péče
  • zápis do dokumentace, sdílení informací se zdravotníky podílející se na péči

Porod a komfortně-paliativní neonatologická péče

  • 5 hodin po příjmu dochází přes tokolýzu k progresi vaginálního nálezu, matka je přeložena na porodní sál
  • detailní rozbor aktuální situace a dalšího vývoje s porodní asistentkou a neonatologem
  • vysvětlení všech doplňujících otázek k přechodu na komfortně-paliativní péči, aktivní podpora rodiny v zapojení se do péče po porodu, nabídka podpůrných vzpomínkových předmětů
  • 7 hodin po příjmu dochází k porodu extrémně nezralého hypotrofického chlapce (porodní váha 530g) se známkami života (přítomna srdeční akce, neefektivní ventilace, svalová hypotonie)
  • chlapec je po porodu ošetřen a zabalen do speciální peřinky, dále je v náručí rodičů
  • po hodině života je stále přítomna reziduální srdeční akce, zvažována intravenózní aplikace morfinu, po domluvě s rodiči a vzhledem k absenci projevů diskomfortu analgosedace nezahájena
  • chlapec je transportován na jednotku intenzivní péče o novorozence
  • po cca 3 hodinách od narození dochází k postupnému poklesu srdeční frekvence a chlapec umírá za přítomnosti rodičů

Závěr

  • rodiče mají neomezený prostor se se synem rozloučit v klidném prostředí samostatného boxu jednotky intenzivní péče
  • celá komunikace probíhá za přítomnosti člena podpůrného týmu nebo Centra provázání
  • je domluvena další schůzka pro předání Memory boxu a zmapování psychosociálního stavu rodiny s časovým odstupem
  • předání informačních letáků a kontaktů, jak na náš podpůrný tým, tak na externí organizace zabývající se perinatální ztrátou

Reference

  • James Cummings and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, Antenatal Counseling Regarding Resuscitation and Intensive Care Before 25 Weeks of Gestation, Pediatrics 2015;136;588, DOI: 10.1542/peds.2015-2336 originally published online August 31, 2015; http://pediatrics.aappublications.org/content/136/3/588
  • Úrsula Guillén, , Pierre Maton et al, Guidelines for the Management of Extremely Premature Deliveries: A Systematic Review, Pediatrics Jul 2015, peds.2015-0542; DOI: 10.1542/peds.2015-0542
  • https://neonatal.rti.org/
  • Vogelstein E. J Med Ethics 2020;0:1–7. doi:10.1136/medethics-2019-105816
  • Ravi Mangal Patel, Matthew A. Rysavy, Edward F. Bell, Jon E. Tyson, Survival of Infants Born at Periviable Gestational Ages, Clin Perinatol. 2017 June ; 44(2): 287–303. doi:10.1016/j.clp.2017.01.009.
  • Liška Karel, Algoritmus zahajování a ukončování péče na hranici viability, http://www.neonatology.cz/

O AUTOROVI

MUDr. Klára Berková pracuje jako lékařka Neonatologie v Ústavu pro Péči o Matku a Dítě a je součástí Paliativního a Podpůrného týmu.

Send this to a friend