Hranice Viability
Novorozenci narození před 22. týdnem těhotenství nejsou mimo dělohu schopni přežít.
Důvodem je nezralost plic, které v této fázi vývoje neumožňují výměnu krevních plynů ani při použití nejmodernějších technologií současné neonatální péče. Hranice viability je ve většině zemí stanovena na 24.týden těhotenství.
Úvod – základní definice
Viabilita = schopnost plodu přežít mimo dělohu
Vitalita = známky života (srdeční akce, dýchání, svalový tonus)
Hranice viability v ČR je stanovena na 24+0 týdnů těhotenství
Děti narozené na hranici viability v období mezi 22. a 24. týdnem představují tzv.šedou zónu. Je to skupina extrémně nezralých novorozenců s velmi nejistou a často velmi nepříznivou prognózou (péče o novorozence na hranici viability). K jejich přežití je vždy nutné zahájení intenzivní péče, které je spojené s rutinními invazivními procedurami.
Vzhledem k nízké pravděpodobnosti přežití bez významného psychomotorického postižení není v těchto případech často zahájení intenzivní péče v nejlepším zájmu narozeného dítěte. Vždy je nutné individuální posouzení všech rizik pro daného novorozence v kontextu aktuální situace a preferencí konkrétní rodiny. Hranice viability/”šedá zóna” 22+0 až 23+6 týdne těhotenství. Seznam rizikových a protektivních faktorů je uvedený v Tabulce 1.
TABULKA 1. SEZNAM FAKTORů
| Riziko | Protekce |
|---|---|
| Gestační věk | Každý den zlepšuje outcome (pozor! často nejistá datace těhotenství) |
| Porodní hmotnost | Každých 100g zlepšuje outcome |
| Mužské pohlaví | Ženské pohlaví |
| Vícečetné těhotenství | Singleton |
| Absence antenatální přípravy | Antenatální kortikosteroidy |
| Porod nezralého novorozence mimo zdravotnické zařízení | Porod v Perinatálním centru |
Pravděpodobnost přežití a těžkého neurologického deficitu periviabilních novorozenců
Přežití odpovídající gestačnímu týdnu (22 – 25. týden gravidity) dětí porozených v Perinatálním centru (Death or profound impairment and death or neurodevelopmental impairment determined for 4165 examined infants; death at 18-22 month determination made using a denominator of all 4446 cohort infants).
Typ poskytované péče
Typ péče u periviabilních dětí se liší v jednotlivých zemích i v rámci České republiky v jednotlivých perinatologických centrech. Obecná shoda panuje v tom, že pod 22.gestační týden se doporučuje pouze komfortní péče a naopak u dětí narozených nad 25.týden by měla být zahájena plná intenzivní péče (AAP).
Guidelines for the Management of Extremely Premature Deliveries: A Systematic Review
Péče na hranici viability v ÚPMD
- 22+0 až 22+6 tt : resuscitace se standardně nezahajuje, nenabízí, komfortní péče
- 23+0 až 23+6 tt : respektování přání rodičů, resuscitace se zahajuje v případě jejich souhlasu (informovaný souhlas) a optimálním stavu novorozence po porodu, přechod na komfortně paliativní péči v případě potřeby
- nad 24+0 tt: standardní je resuscitace a plná péče
Komunikace s rodiči, rozhodování o poskytnuté péči
Vždy je nutné pečlivé individuální posouzení rizik a pravděpodobnosti vývoje pro daného novorozence (viz.výše) v kontextu používaných doporučení konkrétního pracoviště. V další fázi je klíčový empatický a otevřený rozhovor s rodiči, během kterého je nutné probrat hlavní rizika, odhadovanou pravděpodobnost přežití a psychomotorického postižení a navrhnout možné postupy. Důležité je vysvětlení prognostické nejistoty plynoucí z mnoha faktorů v periviabilním období.
Preference rodičů a vnímaní kvality života se mohou významně měnit s kulturními, spirituálními a náboženskými rozdíly mezi rodinami, ne vždy jsou v jejich rozhodování nejdůležitější kvantitativní prediktory přežití nebo těžkého postižení. Tyto faktory je nutné citlivě prodiskutovat a zohlednit. Pokud dojde ke konsenzu, že pravděpodobnost nepříznivého outcome, i přes vysoce specializovanou péči, významně převyšuje pravděpodobnost přežití a dosažení kvalitního života, je péče přesměrována na komfortně paliativní cíle a psychosociální podporu dané rodiny.
Přestože posouzení vitality novorozence po porodu hraje při rozhodování o zahájení intenzivní péče zásadní roli, odložená volba typu poskytnuté péče pouze podle vitality a expertního odhadu přítomného neonatologa se nedoporučuje. Pokud z logistických důvodů není možná před porodem adekvátní komunikace s rodinou a nejsou jasná její stanoviska, je přijatelnější postup intenzivní péči zahájit a ev. ji při negativním vývoji nebo nově zjištěných závažných skutečnostech ukončit. Rodiče by také měli být informovaní o možné změně domluveného postupu podle vývoje po porodu (např. nezahájení intenzivní péče při těžké poruše adaptace nebo při klinicky zjištěné výraznější nezralosti).
Kazuistika – příklad dobré praxe
Reference
- James Cummings and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, Antenatal Counseling Regarding Resuscitation and Intensive Care Before 25 Weeks of Gestation, Pediatrics 2015;136;588, DOI: 10.1542/peds.2015-2336 originally published online August 31, 2015; http://pediatrics.aappublications.org/content/136/3/588
- Úrsula Guillén, , Pierre Maton et al, Guidelines for the Management of Extremely Premature Deliveries: A Systematic Review, Pediatrics Jul 2015, peds.2015-0542; DOI: 10.1542/peds.2015-0542
- https://neonatal.rti.org/
- Vogelstein E. J Med Ethics 2020;0:1–7. doi:10.1136/medethics-2019-105816
- Ravi Mangal Patel, Matthew A. Rysavy, Edward F. Bell, Jon E. Tyson, Survival of Infants Born at Periviable Gestational Ages, Clin Perinatol. 2017 June ; 44(2): 287–303. doi:10.1016/j.clp.2017.01.009.
- Liška Karel, Algoritmus zahajování a ukončování péče na hranici viability, http://www.neonatology.cz/
