Bolest a její terapie

Úleva od bolesti a utrpení je jedním z nejdůležitějších cílů poskytování paliativní péče.

Novorozenci, včetně extrémně nezralých, prožívají bolest, ale na rozdíl od starších dětí a dospělých nemohou prožívání stresu verbalizovat, tudíž jsou plně závislí na včasném rozpoznání, vyhodnocení a adekvátním zásahu. Diagnostika bolesti a diskomfortu u novorozenců je prováděna na základě klinického hodnocení a/nebo pomocí různých skórovacích systémů.

Nefarmakologické metody prevence a tlumení bolesti a stresu jsou používány buď samostatně, nebo jako doplňková strategie farmakologické analgosedace jak během hospitalizace na neonatologickém oddělení, tak v domácí péči. Maximální snaha o komfort novorozence (komfortní péče), adekvátní analgosedace (terapie bolesti), neomezená přítomnost rodičů a jejich empatická podpora je neodmyslitelnou součástí péče na konci života.

Diagnostika bolesti a diskomfortu, neonatální skórovací systémy

Veškeré příznaky bolesti a stresu by měly být hodnoceny v pravidelných intervalech, v ideálním případě za použití některého ze skórovacích systému. Většina se 40 dostupných systémů se věnuje hlavně procedurální bolesti, v paliativní péči jsou více využitelné systémy pracující s chronickou bolestí (např. COMFORTneo scale, Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale – N-PAS scale, Echelle Douleur Inconfort Nouveau-Né scale – EDIN scale).

COMFORTneo, skórovací sytém používaný rutinně u všech pacientů hospitalizovaných na odd. RES/JIP ÚPMD, obsahuje kromě skórování vegetativních a behaviorálních složek také subjektivní hodnocení zdravotníka. Subjektivní část umožňuje vyšší míru individuálního posouzení hlavně u obtížně hodnotitelných pacientů (např. nezralých novorozenců, pacientů na UPV).

Pravidelné hodnocení komfortu pomocí skórovacích sytému slouží hlavně k optimalizaci podávané analgosedace (navyšování dávek, ale i jejich weaningu). Interpretace aktuálního stavu musí být vždy posuzována v konkrétním klinickém kontextu, před navyšováním analgosedace je nutné nejprve vyloučit projevy agitovanosti a diskomfortu z jiné příčiny (např. dyspnoe, hlad, teplotní nestabilita).

Nefarmakologická léčba a prevence bolesti a diskomfortu

Nefarmakologické metody prevence a tlumení bolesti a stresu by měly být součástí rutinní praxe v neonatální intenzivní i paliativní péči. Tyto metody představují ideální způsob, jak do péče zapojit i rodiče. Důležitou roli má primárně vliv prostředí, které by mělo být co nejvíce přizpůsobeno potřebám pacienta a jeho rodiny. Nepříjemné stimuly (akustické, zrakové, taktilní a vestibulární) by měly být minimalizovány na nejnižší možnou míru.

Součástí prevence by měla být i redukce bolestivých diagnostických a terapeutických procedur, které by v paliativní péči měly být prováděny pouze v případě jednoznačného přínosu, ve smyslu zlepšení kvality života. Při tlumení krátkodobé mírné/střední procedurální bolesti lze využít kombinaci technik. 

Konkrétně se jedná o metody zvyšující komfort prostředí skin-to-skin care (klokánkování), swaddling (zavinování), facilitated tucking (pozice s šetrnou flexí horních a dolních končetin blízko trupu), dotyk/masáž, hudba.

Další techniky

Další skupinou jsou techniky spojené se sáním, což je klasické kojení nebo non-nutritive sucking (sání dudlíku). Nejlepších výsledků bylo dosaženo v kombinaci s perorálním podání roztoku sacharózy, jedná se o nejrozšířenější, bezpečnou a efektivní metodu minimalizace mírné procedurální bolesti.

Podání sacharózy – doporučení AAP (American Academy of Pediatrics)

• roztok 24% sacharózy v dávce 0,1 – 1 ml (nebo 0,2-0,5 ml/kg) p.o.
• 2 minuty před bolestivým výkonem
• v kombinaci se sáním např. dudlíku
• po zvážení celkového stavu pacienta, gestačního stáří a typu výkonu

Farmakologická terapie

OPIOIDY

V neonatální praxi hrají opiáty v terapii bolesti vyšších stupňů klíčovou roli, bezpečnost a efektivita byla jednoznačně prokázána ze skupiny běžně používaných analgetik pouze u nich. Přesto může být jejich použití v paliativní péči spojeno s obavami z nežádoucích účinků. Použití opiátů při adekvátně nastaveném individualizovaném dávkování výrazně zvyšuje kvalita života novorozence i jeho rodiny.

Morfin

• silný analgetický efekt, sedační účinek, nejpoužívanější při léčbě chronické bolesti
• nežádoucí účinky: deprese dechového centra a zvýšená rigidita hrudní stěny (menší než u fentanylu), retence moči, snížená peristaltika
• parenterální aplikace – optimální podávání v kontinuální infuzi, bolus (vždy v krátké infuzi na 5-10 min ke snížení rizika hypotenze) pouze loading dose, nebo při průlomové bolesti
• perorální podání při absenci žilního vstupu – poměr p.o./i.v. dávek je 3/1 – tzn.perorální dávka je přibližně trojnásobná
• pravidelná individuální titrace dávky (vznik tolerance)
• dávkování: kontinuální infuze: loading dose 0,05 – 0,1 mg/kg/hod, udržovací dávka 0,005 – 0,02 mg/kg/hod, bolusová dávka 0,05 – 0,2 mg/kg i.v. á 4-6 hod

Fentanyl

• přibližně 100x účinnější než morfin, krátkodobější efekt, parenterální bolusové podání vhodné spíše k tlumení procedurální bolesti 
• výhodou jsou další formy aplikace: transdermální náplasti, intranazální aplikace – první publikace požití v neonatologii, doporučená dávka 1-3 mcg/kg při použití intravenózního roztoku
• dávkování: bolusová parenterální aplikace 1-2 mcg/kg á 2-4 hod pomalu i.v. (pro zachování vědomí dávka do 2 mcg/kg)

Sufentanil

• přibližně 10 x účinnější než fentanyl, tlumení krátkodobé procedurální bolesti
• má menší vliv na depresi dechového centra než fentanyl
• parenterální bolusové dávkování: 0,5 – 1,0 mcg/kg v infuzi na 10 minut á 4-6 hod

DALŠÍ ANALGETIKA

Paracetamol

• analgetikum pro terapii mírné/střední bolesti, antipyretikum
• přes rozšířené empirické používání nebyly dosud publikovány RCT s přesvědčivými výsledky při perorální a rektální aplikaci u novorozenců
• u parenterálního použití byl prokázán pozitivní efekt na weaning morfinu během pooperační péče

Dexmedetomidin

• analgetikum, anxiolytikum s minimálním efektem na dechové centrum, alfa2-adrenergní agonista
• možná oběhová nestabilita, aktuálně využíván spíše jako záložní lék umožňující nenavyšovat opiáty
• parenterální dávkování: 0,3 mcg/kg/hod i.v. (kontinuálně/bolus)

Nesteroidní Antiflogistika

• obecně používána empiricky jako analgetika při mírné/střední bolesti
• data prokazující efekt u neonatální populace chybí

SEDATIVA

Midazolam

• nejpoužívanější anxiolytikum, sedativum
• optimálně v kombinaci s analgetickým účinkem opioidů (může potencovat depresi respiračního centra a hypotenzi, u nezralých novorozenců může dojít k paradoxní reakci s neklidem a myoklonickou aktivitou)

Fenobarbital

• parenterální a perorální anxiolytikum a sedativum
• výhodné v případě, kdy je kombinace opiát s midazolamem nedostatečně efektivní
• dávkování 1-5mg/kg/den v jedné nebo dvou dávkách

Ketamin

• v nižších dávkách (do 1mg/kg) analgetikum, sedativum, s minimálním efektem na dechové centrum, vhodný spíše na procedurální bolest
• ve vyšších dávkách disociativní anestetikum (vždy aplikace v kombinaci s jiným sedativem k navození amnézie ev.halucinací)
• parenterální dávkování: 1mg/kg i.v.

Propofol

• analgetikum, sedativum, v nízkých dávkách s minimálním efektem na dechové centrum, může mít vazodilatační a kardiodepresivní efekt, vhodný spíše na procedurální bolest
• parenterální dávkování: 1mg/kg i.v., doba účinku cca 10 minut

Péče o umírajícího novorozence – end of life care

U novorozenců s život limitující diagnózou, nebo v situaci, kdy z nejrůznějších důvodů není benefitem pokračování v intenzivní péči, je eliminace diskomfortu a bolesti nejvyšší prioritou. Zajištění klidného, nerušeného prostředí a neomezený kontakt s rodinou jsou stejně důležité jako farmakologické metody.

Přestože existují studie prokazující, že použití adekvátní analgosedace v terminální fázi ukončení orgánové podpory, může přežití naopak mírně prodloužit, obavy z možné facilitace procesu mezi některými zdravotníky stále přetrvávají. Pokud je v této fázi cílem minimalizovat bolest a utrpení, je následný neúmyslný útlum dechového centra eticky akceptovatelný. 

Ukončení orgánové podpory – „soucitná“ extubace (compassionate extubation)

V této fázi je prioritní anticipace a prevence symptomů vyskytujících se po ukončení ventilační podpory. Opiáty tlumí bolest a mají jednoznačný pozitivní efekt i na vnímání terminální dušnosti, benzodiazepiny mají doplňující sedační a anxiolytický vliv.

Zahájení (nebo pokračování) této kombinované terapie se doporučuje s několika hodinovým předstihem. V této době se také doporučuje ukončení enterální výživy a redukce výživy parenterální. Lze zvážit použití diuretik ke snížení intenzity dušnosti při edému plic u novorozenců s otoky a aplikaci steroidů u dětí s rizikem rozvoje postextubačního stridoru. 

TERMINÁLNÍ DYSPNOE  – kombinace silného opioidu a benzodiazepinu

Neméně důležitá je péče o komfort novorozence, neomezená přítomnost rodičů a jejich vzájemná interakce. Zásadní roli hraje také empatická komunikace s rodiči, podrobné vysvětlení fyziologických změn po ukončení orgánové podpory (změny barvy, terminální gasping jako reflex, který není asociován s diskomfortem a nedá se farmakologicky tlumit) a jednoznačné ubezpečení o absenci bolesti.

Komfortní péče a Terapie bolesti – Praktické Body

• Prevence je vždy nejúčinnější forma managementu bolesti a diskomfortu
• V paliativní péči je nutné terapeutické a diagnostické procedury omezit na ty, které mají pozitivní efekt na kvalitu života pacienta
• Pravidelné hodnocení stresu a bolesti za pomocí skórovacího systému, hodnocení individuálních potřeb dítěte
• Optimalizace prostředí, rutinní využití nefarmakologických postupů, aktivní zapojení rodičů do jejich provádění
• Adekvátní individualizovaná farmakologické analgosedace
• Anticipace a potlačení bolesti a nepříjemných symptomů při ukončování orgánové podpory

Reference

• Garten L, Bührer C, Pain and distress management in palliative neonatal care, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, https://doi.org/10.1016/j.siny.2019.04.008.
• Carter BS, Brunkhorst J. Neonatal pain management. Semin Perinatol. 2017 Mar;41(2):111-116. doi: 10.1053/j.semperi.2016.11.001. Epub 2017 Jan 26. PMID: 28131321.
• AAP COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN and SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN MEDICINE. Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. Pediatrics. 2016;137(2):e20154271.
• Kolek F, Mixa V, Analgosedace dětských pacientů v přednemocniční péči, Urgentní medicína 2/2018
• Bodnár V, Hálek J, Voláková J, Wita M, Management vybraných symptomů v dětské paliativní péči, https://detska.paliativnimedicina.cz/informacni-zdroje/
• van Dijk M, Roofthooft DW, Anand KJ, Guldemond F, de Graaf J, Simons S, et al. Taking up the challenge of measuring prolonged pain in (premature) neonates: the COMFORTneo scale seems promising. Clin J Pain. 2009;25(7):607-16.
• NEOFAX 2020, Thomson Reuters
• Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM, Pediatric & Neonatal Dosage Handbook, 23th edition